しんけんShopへのお問い合わせは下記のフォームにご記入の上、【確認画面へ】のボタンを押してください。後日ご連絡させていただきます。
また、「※」印がついている項目は、必ずご記入ください。(記入漏れがありますと、問い合わせ内容が送信できません。)

• ※当選は商品の発送をもってかえさせていただきます。
• ※アンケートの投稿は月1回のみとさせていただきます。
• 複数回ご応募いただいても1回の投稿といたしますので、ご了承ください。

■お客様情報

※お客様名
※ふりがな
性別／年齢	男 女 歳
郵便番号	-
※住所	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※資料請求をご希望の方は必ずご記入ください。 ◇マンション名までご記入ください。
※メールアドレス
※メールアドレス（確認用）
ご連絡先電話番号	- -

■お問い合わせ内容

■アンケートにご協力ください

１．健康診断の結果は気にしますか？

気にする 気にしない

２．バナジウム水を飲んだことがありますか？

ある ない

３．ミネラルウォーターを買う頻度はどのくらいですか？

ほぼ毎日 週３〜４回 週１〜２回 月に数回 ほとんどない

４．ミネラルウォーターをどこで買うことが多いですか？

スーパー コンビニ 自然食品店 通信販売（ネット） 通信販売（雑誌等）
その他　

５．よく飲まれるドリンクを教えてください。

日本茶 コーヒー ジュース 紅茶 水 健康茶
その他　

６．アルコールは飲まれますか？

ほぼ毎日 週３〜４回 週１〜２回 月に数回 飲まない（飲めない）

７．【「６」の問いで「飲まない」と答えた方以外】よく飲まれるアルコールは何ですか？

ビール 日本酒 焼酎 ウイスキー ワイン ブランデー
泡盛 その他　

• ・お客様の個人情報は、厳正な管理の下で取り扱います。ご本人の同意無く第三者に貸与・売却、またはこれに類する行為は一切いたしておりません。
• ・資料の発送時など、個人情報が含まれる情報の処理を外部に委託する場合は、当店の厳正な管理の下で行います。
• ・当店では、記入されたお客様の個人情報を「SSL」暗号化技術により保護しております。万が一、送信データを第三者が傍受した場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。SSLによるセキュア通信をしているページ(確認画面など)には、ブラウザの下部に施錠された鍵マークが表示されます。

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• ※SSL(Secure Sockets Layer)とはインターネット上での情報を暗号化し通信するセキュリティ機能です。